| 0 1 2 | 1. Me comporto como si tuviera menos edad de la que tengo | 0 1 2 | 31. Tengo miedo de pensar o hacer algo malo |
| 0 1 2 | 2. Padezco alguna alergia (descríbela): | 0 1 2 | 32. Pienso que tengo que ser perfecto |
| 0 1 2 | 33. Pienso que nadie me quiere | ||
| 0 1 2 | 34. Creo que los demás quieren fastidiarme o vienen a por mí | ||
| 0 1 2 | 3. Discuto mucho | 0 1 2 | 35. Pienso que no valgo para nada o que soy inferior |
| 0 1 2 | 4. Tengo asma | 0 1 2 | 36. Con frecuencia me hago daño sin querer |
| 0 1 2 | 5. Me comporto como las personas del otro sexo | 0 1 2 | 37. Me meto en muchas peleas |
| 0 1 2 | 6. Me gustan los animales | 0 1 2 | 38. Me toman mucho el pelo |
| 0 1 2 | 7. Suelo fanfarronear | 0 1 2 | 39. Suelo andar con chicos que se meten en problemas |
| 0 1 2 | 8. Tengo problemas para concentrarme o mantener la atención | 0 1 2 | 40. Oigo cosas que ninguna otra persona parece oír (descríbelas): |
| 0 1 2 | 9. No puedo apartar la mente de ciertos pensamientos (descríbelos): | 0 1 2 | 41. Actúo sin pararme a pensar |
| 0 1 2 | 42. Me gusta estar solo | ||
| 0 1 2 | 43. Miento o engaño | ||
| 0 1 2 | 10. Tengo dificultad para mantenerme sentado | 0 1 2 | 44. Me muerdo las uñas |
| 0 1 2 | 11. Dependo demasiado de las personas mayores | 0 1 2 | 45. Soy nervioso |
| 0 1 2 | 12. Me siento solo | 0 1 2 | 46. Tengo tics o movimientos nerviosos en algunas partes de mi cuerpo (descríbelos): |
| 0 1 2 | 13. Me siento confuso o incapaz de comprender las cosas | 0 1 2 | 47. Tengo pesadillas |
| 0 1 2 | 14. Lloro mucho | 0 1 2 | 48. No les gusto a los demás |
| 0 1 2 | 15. Soy bastante honrado | 0 1 2 | 49. Puedo hace algunas cosas mejor que la mayoría |
| 0 1 2 | 16. Soy tacaño con los demás | 0 1 2 | 50. Soy demasiado miedoso o ansioso |
| 0 1 2 | 17. A menudo “sueño despierto” (es decir, me entrego a fantasías) | 0 1 2 | 51. Siento vértigo |
| 0 1 2 | 18. Deliberadamente he tratado de hacerme daño a mí mismo o suicidarme | 0 1 2 | 52. Siento demasiado culpabilidad |
| 0 1 2 | 19. Trato de llamar mucho la atención | 0 1 2 | 53. Como demasiado |
| 0 1 2 | 20. Destrozo mis cosas | 0 1 2 | 54. Me siento muy cansado o agotado |
| 0 1 2 | 21. Destrozo las cosas de los demás | 0 1 2 | 55. Tengo excesivo peso |
| 0 1 2 | 22. Desobedezco a mis padres | 0 1 2 | 56. Tengo problemas físicos sin una causa médica conocida: |
| 0 1 2 | 23. Desobedezco en el colegio | 0 1 2 | a) Dolores o achaques |
| 0 1 2 | 24. Soy mal comedor | 0 1 2 | b) Dolores de cabeza |
| 0 1 2 | 25. No me relaciono con los demás | 0 1 2 | c) Náuseas y mareos |
| 0 1 2 | 26. No me siento culpable cuando hago algo que está mal | 0 1 2 | d) Problemas con la vista (descríbelos): |
| 0 1 2 | 27. Siento celos de los demás | 0 1 2 | e) Sarpullidos o erupciones en la piel |
| 0 1 2 | 28. Estoy dispuesto a ayudar a los demás cuando lo necesitan | 0 1 2 | f) Dolores o calambres en el estómago |
| 0 1 2 | 29. Le tengo miedo a algunos animales, situaciones o lugares, aparte del colegio (descríbelas): | 0 1 2 | f) Vómitos |
| 0 1 2 | 30. Tengo miedo de ir al colegio | 0 1 2 | h) Otros (descríbelos): |